Wysyla sie do gminy:
Varde Kommune
Rådhuset
Bytoften 2
6800 Varde
Dania
Udfyldes af kommunen - Wypelnia gmina
Podanie o zasilek pogrzebowy1. Afdøde - ZmarlyNavn og adresse - Imie nazwisko i adres
Personnummer - Dunski PESEL
Dødsdato - Data zgonu
2. Ansøger - Skladajacy podanieNavn - Imie i nazwisko
Adresse - Adres
Personnummer - Dunski PESEL
Teleonnummer - Numer telefonu
Træffes bedst - Najlepiej dzwonic (w jakich godzinach)
3. Begravelseshjælp - Zasilek pogrzebowy--Tu jest podana generalna informacja ktora jest rowniez na ostatniej stronie--
[ ] Jeg ønsker kun minimumsbeløbet ... - Chcialbym tylko minimalna kwote (wypelnij tylko te strone) -
tu z pewnoscia chodzi o zmarlego urodzonego przed 1 kwietnia 1957 i kapital przekraczajacy prog - wtedy mozna otrzymac 1050 kr.[ ] Jeg ønsker højst mulige .. - Chcialbym jak najwiekszy zasilek pogrzebowy (wypelnij takze strone 2)
4. Udbetaling af begravelseshjælp - Wyplata zasilku pogrzebowego[ ] Udbetaling af begravelseshjælp til ansøgerens NemKonto - Wyplata zasilku pogrzebowego na skladajacego podanie konto bankowe NemKonto
[ ] Udbetaling af .. - Wyplata zasilku pogrzebowego via zakladu pogrzebowego NemKonto
Jezeli wyplata ma byc via konto zakladu pogrzebowego, nastepujace trzeba podac
Bedemandsofreretningens ...- Nazwa zakladu pogrzebowego i adres
CVR-nummer ... - NIP zakladu
5. Erklæring ogo underskrift - Oswiadczenie i podpisWiem ze gmina rostrzygajac podanie moze poprosic o informacje w US i ewt. banku.
Oswiadczam ze podane informacje sa zgodne z prawda.
Dato - Data
Underskrift - Podpis
Afdøde - Zmarly
Efterlevende ægtefælle - malzonek
6. Formue - KapitalKontant beløb - Kwota w gotowce
Indesående i pengeinstitut (vedlæg kontoudskrft) - Stan konta bankowego (dolacz wypis)
Væredipapirer: obligationer ... (Kursværdi) - Papiery wartosciowe: obligacje, akcje, itd. (wartosc kursowa)
Værdi af fast ejendom ... - Wartosc nieruchomosci (mieszkanie wlasnosciowe, dom, dom letniskowe) uzywanej jako rodzinne mieszkanie
Værdi af anden fast ejendom ... - Wartosc innej nieruchomosci, ktora nie jest uzywana jako mieszkanie rodzinne np. dom letniskowy ktory jest wynajmowany
Værdi af andels-, aktie- ... - Wartosc innych form mieszkania wlasnosciowego uzywanego jako mieszkanie rodzinne
Tilgodehavender .. - Naleznosci (wyplata/pieniadze wakacyjne, nadplacony podatek itd.)
Egenkapital i virksomhed - Wlasny kapital w firmie
Værdi af bil, ... - Wartosc samochodu, przyczepy kampingowej, lodzi itd.
Anden formue, anfør art - Inny kapital, podaj rodzaj
7. Gæld - DlugGæld i fast ejendom ... - Dlug w nieruchomosci (mieszkanie wlasnosciowe, dom, dom letniskowy) ktore jest uzywane jako mieszknanie rodzinne
Gæld i anden fast ejendom ... - Dlug w innej nieruchomosci, ktora nie jest uzywana jako rodzinne mieszkanie np. dom letniskowy, ktory jest wynajety
Øvrig gæld .. - Pozostaly dlug dla bankow itd.
Anden gæld, anfør art - Inny dlug, podaj rodzaj
8. Engangsudbetalinger (på grund af dødsfaldet) - Jednorazowe wyplaty (w zwiazku ze zgonem)Boet - Majatek po zmarlym
Kr. efter fradrag af skat, afg. o.lign. - Korony po odciagnieciu podatku itp.
Lønmodtagernes Dyrtidsfond - Forma dodatku emerytalnego wplacanego w latach 1977-1979
ATP - Dodatek emerytalny (drobe kwoty sa na kwitach wyplat wplacane przez pracownika (1/3) i pracodawce (2/3)
Den Særlige Pensiosopsparing - Szczegolny dodatek emerytalny byl wplacany w latach 1998-2003, potem 0 kr.
Den Midlertidige Pensionsopsparing - Tymczasowa oszczednosc emerytalna wplacana w latach 1998-2002
Forsikringer, kapitalpention ... - Ubezpieczenia, indywidualne konta emerytalne itd.
Gruppelivsforsikring - Ubezpieczenie grupowe
9. Forbeholdt kommunen - Zastrzezone dla gminy (wypelnia gmina/kommune)
PS. Prosze o informacje jezeli cos jest niezrozumiale.
Skladam kondolencje.
